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Der Fragebogen enthält zwei Abschnitte, in denen Krankheitsereignisse (A.5) bzw. Diagnosen (A.9) abgefragt werden.

Eine Amputation (A.5) wird im Dokumentationsblatt „Gesundheit“ dokumentiert.

Ansonsten entnimmt MediFox die Informationen dem Dokumentationsblatt „Diagnose/Risiko“. Hier muss darauf geachtet werden, dass zukünftig auch die Diagnoseart hinterlegt wird (siehe Abb. 2), wenn es sich um eine dieser Art zugehörige Diagnose handelt. Für die Krankheitsereignisse Apoplex, Herzinfarkt, Fraktur und Amputation ist zusätzlich das Datum des Ereignisses relevant. Wenn das Ereignis also zum Zeitpunkt der Dokumentation schon länger zurückliegt, muss dies im Eingabefeld „Ereignet am“ erfasst werden.

Falls das genaue Datum nicht bekannt sein sollte, soll die Mitte des betreffenden Monats angegeben werden.

Für die abgefragten Diagnosearten (z. B. „Diabetes“, „Chorea Huntington“) gilt, dass es sich um chronische Krankheiten handelt. Das Datum der Erfassung spielt für die Ergebnisindikatoren deshalb keine Rolle. Ausnahmen bilden die Diagnosearten „Bösartige Tumorerkrankung“ und unter Umständen (sehr selten) „Tetraplegie / Tetraparese“. Wenn ein Bewohner z. B. eine Krebserkrankung hatte, die als geheilt gilt, muss dies unter „Gültig bis“ vermerkt werden. Ansonsten würde die Berechnung der Daten in der Datenauswertungsstelle fehlerhaft ausfallen.

Es ist zu beachten, dass die entsprechenden Informationen für die Beatmung (A.7) im Dokumentationsblatt „Beatmung“ hinterlegt sein müssen. Ansonsten füllt MediFox das Feld mit „Nein“ aus.

Sollte der Bewohner gemäß der Erhebung (A.8) schläfrig, somnolent oder komatös sein oder sich im Wachkoma befinden, muss dies im Dokumentationsblatt „Gesundheit“ als besondere Pflegesituation erfasst werden. Erfolgt dies nicht, wird der Bewohner als „wach“ bewertet.

Die Ergebnisindikatoren „Erhalt der Mobilität“, „Erhalt der Selbständigkeit bei Alltagsverrichtungen“ und „Erhalt der Selbständigkeit im Alltagsleben“ werden aus den entsprechenden Bewertungen in den Modulen 1, 4 und 6 des BI gebildet.

Die Begutachtung soll erst ab dem Stichtag durchgeführt oder aktualisiert werden. Damit ab dem Stichtag die BI für alle Bewohner nicht komplett neu angelegt werden müssen, stellt Ihnen MediFox an dieser Stelle die Ergebnisse aus dem letzten abgeschlossenen BI aus der Pflegemappe dar.

Damit diese Ergebnisse nicht zu alt sind, sollten die BI für alle Bewohner möglichst zeitnah vor dem Stichtag aktualisiert werden. Das verringert den Korrekturbedarf ab dem Stichtag. Während der Erhebung wird immer ein rotes Ausrufezeichen bei „Datum der Erhebung“ erscheinen. Gibt es keine Veränderungen im Begutachtungsbogen, muss lediglich das aktuelle Datum eingetragen werden, um den Bereich zu vervollständigen.

Für die korrekte Anwendung des BI überprüft MediFox die Plausibilität innerhalb der Module. Die Plausibilitätsprüfung folgt dabei den Angaben in der MuG, insbesondere der dazugehörigen Anlage 4 mit den Regularien zur statistischen Plausibilitätskontrolle durch die DAS. Einige Kombinationen schließen sich danach aus: Wird z. B. im Modul Mobilität das Kriterium „Positionswechsel im Bett“ mit „unselbständig“, gleichzeitig aber das Kriterium „Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs“ mit „selbständig“ bewertet, werden diese Angaben von der DAS als nicht plausibel bewertet. In der Folge wird das orangefarbene Symbol angezeigt. Die Angaben können korrigiert werden. Erfolgt dies nicht, ist eine Übergabe an die DAS dennoch möglich.

Angaben zur Harn- und Stuhlinkontinenz kommen nicht aus dem Modul 4 des BI, sondern können im Dokumentationsblatt „Gesundheit“ (unter Gesundheitsdaten) hinterlegt werden. Dabei sollte darauf geachtet werden, ob es sich um Harn- und/oder Stuhlinkontinenz handelt.

Sofern dies nicht erfolgt, bewertet MediFox den Bewohner in der Erhebung als „Ständig kontinent“.

Für die Erhebung der Ergebnisindikatoren ist eine differenzierte Einschätzung der Harn- bzw. Stuhlinkontinenz notwendig (4B & 4.C). Sofern in der Pflegemappe eine Inkontinenz erfasst worden ist, wird ein rotes Ausrufezeichen für den Bereich 4 angezeigt. Im Erhebungsbogen muss nun manuell der Grad der Inkontinenz angeben werden.

Die Körpergröße und das Körpergewicht werden im Dokumentationsblatt „Vitalwerte“ erfasst und dann automatisch in die Erhebung übernommen. 

Sollte eine Angabe fehlen, steht hier eine Schnellerfassungsfunktion direkt in die Pflegemappe durch Klick auf das entsprechende Symbol
(weißes Blatt mit gelbem Stern) zur Verfügung.

Die Bewertung, ob ein Bewohner Gewicht verloren hat oder nicht, wird in der Erhebung nicht ermittelt (dies ist gemäß Anlage 3 der MuG nicht vorgesehen).

Ist es bei einem Bewohner zu einem Gewichtsverlust gekommen, können die Gründe unter Punkt 8.3 manuell hinterlegt werden. Diese Angaben sind aber optional und werden nur ausgewählt, wenn eines der Merkmale zutrifft.

Möchte der Bewohner nicht gewogen werden, kann dies im Dokumentationsblatt „Gesundheit“ (Detaildaten) hinterlegt werden. Damit MediFox diese Angabe auswerten kann, muss zusätzlich der Grund angegeben werden.

Für die Erhebung sind nur Stürze relevant, die im Verantwortungsbereich der Einrichtungen liegen. Entsprechende Optionen können im Sturzprotokoll unter „Ort des Sturzes“ gewählt werden. Stürze, die als „nicht im Verantwortungsbereich der Einrichtung“ gewertet werden, fließen nicht in die Ergebnisindikatoren ein. Dabei gilt grundsätzlich:

• Stürze innerhalb der Einrichtung betreffen immer den Verantwortungsbereich der Einrichtung.
• Stürze (auch außerhalb der Einrichtung) die z. B. in Begleitung eines Angehörigen stattfinden, liegen im Verantwortungsbereich der Einrichtung, wenn es sich um reguläre Besuche von Angehörigen handelt (Spaziergang). Für die beiden ersten Optionen kann im Feld „Bemerkung“ erfasst werden, wer beim Sturz anwesend war (z. B. die Tochter, der Sohn).
• Stürze in Begleitung von Angehörigen, für die eine Abwesenheit des Bewohners (z. B. im Rahmen eines Wochenendbesuches bei der Tochter, Wochenendreise mit dem Sohn) vermerkt wird, fallen nicht in den Verantwortungsbereich der Einrichtung.

Als „schwerwiegende Sturzfolgen“ werden in der Erhebung Frakturen und ärztlich behandlungsbedürftige Wunden abgefragt. Weiterhin sind ein „Erhöhter Unterstützungsbedarf Mobilität“ und ein „Erhöhter Unterstützungsbedarf bei Alltagsverrichtungen“ als schwerwiegende Sturzfolgen zu bewerten.

Für letztere gibt die DAS folgende Ausfüllhinweise vor: „Von einem erhöhten Unterstützungsbedarf bei Alltagsverrichtungen oder bei der Mobilität ist dann auszugehen, wenn der Bewohner bzw. die Bewohnerin mehr Unterstützung benötigt und eine entsprechende Anpassung der Maßnahmenplanung nötig wurde. Beispiele: Durch den Sturz ist die Motorik der oberen Gliedmaßen eingeschränkt, wodurch mehr Unterstützungsbedarf bei der Körperpflege entsteht. Oder: Durch den Sturz ist die Motorik der unteren Gliedmaßen eingeschränkt, weshalb der Bewohner bzw. die Bewohnerin beim Gehen mehr Unterstützung benötigt und eine entsprechende Anpassung der Maßnahmenplanung erfolgen musste.“

Grundsätzlich geht es um die Frage: Hat sich der Unterstützungsbedarf des Bewohners durch den Sturz erhöht? Nach einem Sturz ändert sich nahezu in allen Fällen der Unterstützungsbedarf, jedoch nicht immer langfristig. Es muss definiert sein, für welche Bewohner diese Bewertung vorgenommen wird.

Die Sturzfolgen werden im Dokumentationsblatt „Sturz“ über die Schaltfläche „Folgen erfassen“ bewertet. Sofern dies nicht erfolgt, erscheint ein rotes Ausrufezeichen unter „Folgen bewertet“. Nach der Erfassung und dem Abschluss des Sturzprotokolls werden alle relevanten Daten automatisch in die Erhebung übernommen.

Die Anwendung von Gurten, Bettseitenteilen oder anderen Maßnahmen – welche die Bewegungsfreiheit von Bewohnern einschränken – ist häufig ein strittiger Punkt in der stationären Pflege. Diskutiert werden häufig die Notwendigkeit und die Zielsetzung für die Anwendung der Maßnahmen (z. B. zur Sturzvermeidung, zum Selbstschutz, auf eigenen Wunsch des Bewohners etc.).

Für die Erhebung der Ergebnisindikatoren sind diese Fragestellungen nicht relevant. Die Anwendung von Gurten und Bettgittern muss nach den Ausfüllhinweisen der DAS immer angegeben werden:

• Anwendung von Gurten: „Bitte beachten Sie, dass alle Gurtanwendungen zu erfassen sind, gleichgültig, ob eine richterliche Genehmigung oder das Einverständnis des Bewohners bzw. der Bewohnerin vorliegt. Auch Gurte, die der Bewohner bzw. die Bewohnerin theoretisch selbst öffnen könnte, sind einzutragen. Auch wenn nur aufgrund der Befürchtung eines Sturzes fixiert wird, ist dies einzutragen.“
• Anwendung von Bettseitenteilen: „Außer Betracht bleiben unterbrochene Bettseitenteile, die das Verlassen des Bettes nicht behindern.“

Nur eine Dokumentation der Anwendung von Gurten und Bettseitenteilen im Dokumentationsblatt „FEM“ gewährleistet eine automatische und korrekte Erfassung in der Erhebung der Ergebnisindikatoren. Zusätzlich ist eine lückenlose Dokumentation der Anwendung von Gurten, Bettgittern (oder anderen Maßnahmen) zur fachlichen und rechtlichen Absicherung der Einrichtung (insbesondere bei Maßnahmen, für die ein richterlicher Beschluss vorliegt) geboten.

Zur Vereinfachung der Dokumentation empfiehlt MediFox folgendes Vorgehen:

• Vor der Anwendung der Maßnahmen wird ein entsprechender Beschluss im Dokumentationsblatt „Gesundheit“ oder direkt im Dokumentationsblatt „FEM“ angelegt. Dies gilt auch, wenn eine Maßnahme nicht auf richterlichen „Beschluss“ durchgeführt wird, sondern auf Wunsch des Bewohners.
• In der Administration sollte eine entsprechende Leistung „Anwendung Gurt / Bettgitter“ o. ä. mit Verknüpfung zum FEM-Protokoll angelegt werden und im Maßnahmenplan des Bewohners verplant werden.
• Beim Abzeichnen der Leistung muss dann das entsprechende Protokoll ausgefüllt werden.

Relevant für die Erhebung der Ergebnisindikatoren sind nach den Ausfüllhinweisen der DAS „länger anhaltende Schmerzen“: „Es geht in dieser Frage um die Feststellung, ob überhaupt eine Schmerzproblematik besteht (und somit ein Bedarf, den Bewohner bzw. die Bewohnerin im Umgang mit seinen bzw. ihren Schmerzen ärztlich und/oder pflegerisch zu unterstützen). Beantworten Sie die Frage mit „ja“, wenn aus den Äußerungen des Bewohners bzw. der Bewohnerin oder der Dokumentation hervorgeht, dass Schmerzen über mehrere Wochen oder Monate bestehen oder eine Schmerzproblematik zwar mit Unterbrechungen, aber wiederholt auftritt. Auch die regelmäßige Einnahme von Schmerzmedikamenten oder die regelmäßige Anwendung anderer schmerzlindernder Maßnahmen lassen auf eine bestehende Schmerzproblematik schließen. Einmalig auftretende Schmerzen, z. B. Kopfschmerzen am Tag der Erhebung, sind nicht zu berücksichtigen.“

Zum Erkennen und Beobachten von Schmerzereignissen sollten in einer Verfahrensanweisung Regelungen festgelegt werden:

• Besonders bei kognitiv eingeschränkten Bewohnern (z. B. mit Demenz) können Schmerzzeichen (z. B. Unruhe, abwehrendes Verhalten, angespannte Mimik etc.) im Pflegealltag leicht übersehen oder falsch gedeutet werden. Für diese Bewohner empfiehlt sich die regelmäßige Anwendung eines Assessments (z. B. BESD oder ECPA). Diese Assessments fragen gezielt ab, ob ein Bewohner nonverbale Schmerzzeichen zeigt.
• Bei einem festgestellten Schmerzereignis sollte zeitnah eine Schmerzdokumentation angelegt werden. Je nach Schmerzsituation müssen angemessene Intervalle für die Verlaufsdokumentation im Maßnahmenplan festgelegt werden.
  Dazu ein Beispiel: Hr. Mustermann hat starke Rückenschmerzen. Eine neue Dauermedikation wurde ärztlich verordnet. Die Schmerzverlaufsdokumentation wird ein- bis zweimal pro Schicht geführt, bis deutliche Besserung eintritt.
• Für Bewohner, die unter einer Dauermedikation (weitgehend) schmerzfrei sind, wird eine regelmäßige Schmerzverlaufsdokumentation empfohlen (z. B. einmal im Monat an drei aufeinanderfolgenden Tagen).
• Auch für kognitiv eingeschränkte Bewohner kann die Schmerzverlaufsdokumentation (mit der Numerischen Rating Skala von 1-10, Smiley Symbole) angewendet werden. Hier müssen die Pflegefachkräfte anhand der auftretenden nonverbalen Schmerzzeichen die Bewertung als Fremdeinschätzung vornehmen. Entsprechende Informationen (z. B. gezeigte Schmerzzeichen) sollten dann in den Kommentarfeldern hinterlegt werden.

Hat ein Bewohner Schmerzen, können diese im Dokumentationsblatt „Schmerzdoku“ erfasst werden. In der Erhebung werden die Fragen zu vorliegenden, länger andauernden Schmerzen automatisch befüllt, wenn in der Schmerzerfassung „chronisch instabil“ oder chronisch stabil“ erfasst wurde. Auch die Angabe „Schmerzlokalisation“ (11.3) wird befüllt, da die Lokalisation in der Schmerzerfassung dokumentiert wird. Wird der Schmerz als „akut“ bewertet, fließt er nicht in die Erfassung ein.

Weitere Fragen im Abschnitt 11.3 werden dann befüllt, wenn regelmäßig eine Verlaufsdokumentation in der Schmerzdokumentation beim Bewohner geführt wird.

Auch bei einer korrekt und vollständig geführten Schmerzdokumentation wird in der Erhebung (siehe Grafik oben) immer ein rotes Ausrufezeichen angezeigt. Für die Frage nach der Schmerzfreiheit durch eine medikamentöse Schmerzbehandlung muss die Pflegefachkraft eine zusammenfassende Einschätzung treffen und manuell angeben, ob der Bewohner schmerzfrei ist oder nicht (11.2). Dabei gilt gemäß den Ausfüllhinweisen der DAS: „Beantworten Sie die Frage mit „ja“, wenn der Bewohner bzw. die Bewohnerin schmerzlindernde Medikamente einnimmt und dadurch keine Schmerzen mehr hat. Wenn keine schmerzlindernden Medikamente eingenommen werden oder die Schmerzen nur gelindert werden, aber nicht verschwinden, so geben Sie bitte „nein“ an.“

Die „Folgen für den Lebensalltag“ (letzte Frage unter 11.3) gilt dann als beantwortet, wenn in der Schmerzerfassung im letzten Abschnitt die entsprechenden Fragen befüllt werden (siehe Grafik Schmerzerfassung).

Jeder neue Bewohner soll optimal und zielgerichtet bei der Eingewöhnung unterstützt werden. Zur Gestaltung der Eingewöhnungsphase gehört beispielsweise die Förderung des Wohlbefindens, des Sicherheitsgefühls und die Integration in die neue Lebensumgebung. Ein wesentlicher Bestandteil (und relevant für die Ergebnisindikatoren) ist das Führen eines Integrationsgesprächs.

Die Ausfüllhinweise der DAS definieren den Rahmen für das Integrationsgespräch: „Mit diesen Fragen ist ein planvolles, zielgerichtetes Gespräch gemeint („Integrationsgespräch“), ein Gespräch, das geplant und ausdrücklich zu dem Zweck geführt wurde, das Einleben des Bewohners bzw. der Bewohnerin in der Einrichtung gemeinsam mit ihm bzw. ihr und/oder anderen Bezugspersonen zu besprechen. Eine schriftliche Befragung des Bewohners bzw. der Bewohnerin oder der Angehörigen zum Einzug ist damit nicht gemeint.“

Unter Administration / Kataloge / Pflege / Beratungsthemen kann das Integrationsgespräch angelegt und als für die Ergebnisindikatoren relevant gekennzeichnet werden. Gleichzeitig können einrichtungsspezifische Inhalte als Leitfaden für die Gesprächsführung und Dokumentation konfiguriert werden.

Anschließend kann das Integrationsgespräch im Dokumentationsblatt „Beratungsgespräch“ ausgewählt und dokumentiert werden.

In der Folge werden alle für die Ergebnisindikatoren relevanten Daten (Datum des Gesprächs, Teilnehmer etc.) automatisch in die Erhebung übernommen. Die grundlegende Qualitätsanforderung ist, dass das Gespräch ab dem siebten Tag bis zu acht Wochen nach dem Einzug durchgeführt wurde. Dies gilt auch für Bewohner, die direkt aus der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege wechseln. Findet das Gespräch früher oder später statt, wird es als „nicht geführt“ bewertet.

Aktuell wird das Integrationsgespräch von vielen MediFox-Kunden noch im Tagesereignis, im Pflegejournal oder auf Papier dokumentiert. Aus diesen Datenquellen ist keine automatische Übernahme in die Erhebung möglich. In diesen Fällen erscheint bei allen Bewohnern, die im letzten halben Jahr neu eingezogen sind, das rote Ausrufezeichen. Die Fragen unter 12.4 können dann direkt in der Erhebung einfach und schnell beantwortet werden.